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7家保险机构组成共保体 单位全年累计最高赔偿限额400万

2019-05-14 15:48:41 分类:保险知识    

  筹备已久的东莞版医责险在日前正式出炉,由东莞7家保险公司组成联合体,承担东莞40所公立医院医疗责任保险工作。9月18日,东莞举行公立医院医疗责任保险签订仪式,正式施行医责险制度。

  按照规定,每一医疗机构全年累计最高赔偿限额是400万元,每人每次赔偿最高限额是60万元。

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  7家保险机构组成共保体

  医责险制度的出台,对一线的医护人员来说,无疑是利好的消息。

  “平时,我们会经常遇到一些不讲理的病患或病患家属,给我们日常的工作开展带来了难度。医责险的出台,让我们的工作更有保障了,医疗纠纷索赔处理也将更加顺畅。”东莞某公立医院一线工作医护人员说。

  东莞是医疗纠纷较多的城市。据统计,2011年,东莞受理的医疗纠纷有162宗,其中上升为“医闹”事件37宗。2012年受理医疗纠纷106宗,其中“医闹”事件35宗。2013年受理医疗纠纷130宗,其中“医闹”事件24宗。

  去年,国家五部委下发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》(以下简称《意见》),指出2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%,二级公立医院参保率应当达到90%以上。因此,医责险被提上了议程,东莞也开始探索实施医责险之路。

  记者了解到,东莞医责险探路的过程也颇为周折。去年,东莞开始探索医责险的方向,曾一度有三个方案,供医疗机构甄选,三个方案也几度变更。今年,东莞市医院协会也先后到广州市、珠海市等地开展调研,与全市40家公立医院反复沟通协商和组织专家论证,拟定了《东莞市公立医院医疗责任保险实施方案》。

  8月21日,东莞招标中心进行了公开招标采购,中标机构为人保财险东莞市分公司、平安财险东莞分公司、太平洋财险股份东莞分公司、太平财险东莞中心支公司、都邦财险股份东莞中心支公司、民安财险东莞中心支公司、国泰财险广东分公司东莞营销服务部等,这7家保险机构组成联合体,承担东莞40所公立医院医疗责任保险工作。

  9月18日,7家中标的保险机构与6家公立医院签署启动仪式,成为首批“试水”医责险的医疗机构。这6家公立医院分别是市妇幼保健院、市第三人民医院、市第五人民医院、市第六人民医院、东城医院、茶山医院。

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  采用首席承保人制度

  东莞的医责险共保体集合了7家保险机构的力量,共同解决医患纠纷。针对医责险共保体政策,东莞保险行业协会秘书长卢建强表示:“东莞的保险公司成立共保体,有助于风险分散和责任分担,有利于更好地解决医患纠纷。”

  另外,东莞的医责险是采用首席保险人负责制,即由首席承保人代表共保体处理日常的承保、理赔、培训、救灾等服务工作,其他的共保体保险公司承诺接受并遵守首席保险人有关的保险承保、理赔等事业所作出的决定,不受理东莞市内医疗机构投保医疗责任保险。

  在共保体中,人保财险东莞公司是首席承保人,其他6家保险公司是担当共保人的角色。其中,人保财险东莞公司占共保体65%的份额,都邦财险股份东莞中心支公司和民安财险东莞中心支公司分别占7%、8%的份额,其余4家保险公司均占5%的份额。

  由此可见,人保财险在医责险的共保体的中扮演着重要的角色。在签约现场,人保财险广东省分公司副总经理沈宁说:“在整个医责险共保体中,人保担当着组织者和牵头人的角色,协调‘医患纠纷’的解决。赔偿额度100万元以下的案件,由人保财险独立解决;100万元以上的案件,由人保财险发起,组织其他6家保险公司共同解决。”

  按照规划,对于人民币10000元以下(含10000元)的赔案,医院可自行处理并赔偿受害方,保险公司有权跟进,但保险公司要根据医院与患者达成的赔偿协议进行赔偿处理,每个保险年度甲方自行处理此类案件不得超过案件的10%。

  另外,据记者了解,在早年,人保在珠海、广州等地有开展医责险业务,但是经营状况并不理想。“在其他地方,医责险处于微亏的状态,真的不挣钱。若是长期亏损,我们也是无法正常运行的,现在我们与政府和医调委方面也做了多方面的沟通,希望可以改善‘不挣钱’的局面。”沈宁说:“我们之所以承保医责险,除了政府的要求外,更多的是一种社会担当。”

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  单位全年累计最高赔偿限额400万

  目前国内不少城市推行的医疗责任险制度,赔偿金均由保险公司承担,东莞也不例外。按照规定,每一医疗机构全年累计最高赔偿限额是400万元,每人每次赔偿最高限额是60万元。

  东莞市医疗协会相关负责人说:“赔偿限额根据保费来确定的,各投标医院可以根据各自的实际需求选择不同的档次的险种。”

  细看赔偿限额的规定,不同规模的医疗机构有不同档次的保险方案。其中,保险的主体是三级及三级管理综合、专科医疗机构,单位全年累计赔偿限额可分为200万元、300万元、400万元三个档次,每人每次赔偿则可分为6个档次,分别是10万元、20万元、30万元、40万元、50万元、60万元。

  一中标共保体的保险机构相关负责人说:“有最高赔偿额度的限定,因此保险机构只在其范围内赔偿,一旦超过赔偿限额的范围,则不是保险公司责任范围内了。”

  另外,关于保费部分,也是备受关注的问题。保费的计算方式与基础保费、单位年度累计赔偿限额调节因子和每人赔偿限额调节因子有着密切的关系。每个调节因子都有不同档次的系数,可计算出不同的保费。

  根据测算,东莞40家公立医院一年医责险的保费在1500万元?1900万元之间。据介绍,全市公立医院需在2015年10月14日前完成与中标保险机构保险合同条款的协商,并完成保险合同的签署。

  在现行的医责险的方案中,并没有将民营医院纳入规定范围内。东莞厚街某民营医院副院长说:“我们也想购买医责险,为医生买一个保障,可政策并没有提及民营医院,希望相关部门可以尽快推进民营医院也可购买医责险。”

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